Fibrillazione atriale e valvulopatie: meglio i DOAC rispetto al warfarin nella prevenzione di ictus ed eventi tromboembolici
Uno studio pubblicato sulla rivista Journal of the American Heart Association ha evidenziato che, per i pazienti con fibrillazione atriale (AF) e malattia valvolare cardiaca (VHD), gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sembrano offrire una migliore prevenzione dell’ictus e degli eventi tromboembolici rispetto al warfarin, senza compromettere la sicurezza.
In un’analisi retrospettiva di cartelle cliniche assicurative, il trattamento con DOAC è stato associato a un minor rischio di ictus ischemico o embolia sistemica (HR 0,70, 95% CI 0,61-0,81) e sanguinamento (HR 0,72, 95% CI 0,65-0,80) nei pazienti con diverse VHD rispetto al warfarin.
I rischi ridotti di ictus ischemico o embolia sistemica sono stati osservati negli utilizzatori di rivaroxaban e apixaban, ma non di dabigatran; gli eventi erano troppo pochi per un’analisi su edoxaban. Nel frattempo, c’è stato costantemente meno sanguinamento nei gruppi di rivaroxaban, apixaban, dabigatran e edoxaban rispetto a quelli che hanno ricevuto il warfarin.
Le implicazioni cliniche dello studio osservazionale
Il grande studio osservazionale, guidato da Ghadeer K. Dawwas, della Vanderbilt University School of Medicine di Nashville, aveva un follow-up mediano di 160 giorni e ha incluso pazienti con AF e VHD ed escluso quelli con valvole cardiache meccaniche.
«Questi dati a livello di popolazione potrebbero aiutare a guidare la scelta degli anticoagulanti orali nei pazienti con AF e VHD in diversi contesti clinici», hanno scritto Dawwas e colleghi.
Con questo studio, i ricercatori hanno cercato di valutare se i DOAC, ormai ampiamente utilizzati per i pazienti con AF senza VHD, potessero mostrare un profilo rischio-beneficio altrettanto favorevole in quelli con VHD, un sottogruppo non ben rappresentato nei trial sui DOAC.
Che cosa raccomandano le linee guida USA
Gli studi randomizzati precedenti avevano mostrato scarsi risultati con i DOAC rispetto agli antagonisti della Vitamina K (VKA, quali il warfarin) specificamente nei pazienti con AF associata a valvole cardiache meccaniche e stenosi mitralica moderata o grave.
Ciò ha portato le linee guida statunitensi a continuare a promuovere il warfarin come terapia di prima linea per questi pazienti.
«I risultati di questi trial hanno sollevato preoccupazioni sulla possibile estrapolazione di questi dati ai pazienti con altri tipi e gradi di VHD associati all’AF», hanno osservato Ana Catarina Fonseca e Claudia Jorge, entrambe dell’Università di Lisbona, in un editoriale di accompagnamento.
Le editorialiste hanno spiegato che i pazienti con valvole cardiache meccaniche e malattia valvolare reumatica moderata o grave non possono attualmente essere trattati con DOAC secondo le linee guida. Altri gruppi di VHD hanno l’opzione di un VKA o un DOAC, tenendo in considerazione i loro punteggi CHA2DS2-VASc.
Possibili limitazioni dello studio
Per questo studio, i ricercatori hanno utilizzato il database MarketScan IBM per identificare nuovi utenti di DOAC (n=51,474) o warfarin (n=30,193) dal 2014 al 2021. Sono stati esclusi i soggetti con valvola cardiaca meccanica o bioprotesica e quelli con insufficienza renale terminale.
Prima dell’abbinamento per propensione, il gruppo DOAC era leggermente più giovane (70.9 vs 74.7 anni) e aveva più comorbidità che richiedevano l’uso di più farmaci come antiaggreganti, beta-bloccanti e calcio-antagonisti.
Il follow-up mediano è stato di 181 giorni per il gruppo DOAC e 147 giorni per il gruppo warfarin.
Dawwas e colleghi non hanno trovato evidenze di modificazione dell’effetto dall’uso della terapia antiaggregante o da una storia di sanguinamento, ma hanno riconosciuto i campioni relativamente piccoli per tali analisi.
Hanno anche evidenziato che il database dello studio mancava di variabili chiave come l’attività fisica, l’indice di massa corporea e l’uso di farmaci da banco o prescrizioni ottenute tramite Medicare.
Era anche possibile che una classificazione errata degli esiti avesse influenzato i risultati se i partecipanti avessero avuto ictus o eventi di sanguinamento non risultanti in ospedalizzazione.
Punti chiave
• Gli anticoagulanti orali diretti sono stati associati a un minor rischio di ictus ischemico o embolia sistemica e sanguinamento rispetto al warfarin.
• Lo studio ha incluso pazienti con fibrillazione atriale (FA) e malattia valvolare cardiaca, escludendo quelli con valvole cardiache meccaniche.
• Ai pazienti con FA associata a valvole cardiache meccaniche e stenosi mitralica moderata o grave è consigliato di continuare con il warfarin.
Bibliografia
Dawwas GK, Lewis JD, Cuker A. Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease Without Mechanical Valves. J Am Heart Assoc. 2025 Feb 18;14(4):e035478. doi: 10.1161/JAHA.124.035478. leggi
Fonseca AC, Jorge C. Anticoagulation in Atrial Fibrillation With Valvular Heart Disease. J Am Heart Assoc. 2025 Feb 18;14(4):e038736. doi: 10.1161/JAHA.124.038736. leggi