HIV: nei pazienti più anziani con fibrillazione atriale meno sanguinamenti con apixaban rispetto ad altri anticoagulanti orali
Nei pazienti con HIV e fibrillazione atriale, apixaban, l’anticoagulante orale più prescritto nella popolazione generale e nelle persone con HIV, è risultato associato a meno sanguinamenti rispetto a warfarin e rivaroxaban. È quanto rilevato da uno studio pubblicato sulla rivista JAMA Internal Medicine.
Per le persone con HIV e fibrillazione atriale alcuni anticoagulanti orali possono comportare un rischio di sanguinamento più elevato rispetto ad altri, secondo lo studio basato sui registri Medicare nel quale è stata effettuata un’analisi ponderata con sovrapposizione del punteggio di propensione. Le tre coorti analizzate comprendevano i nuovi utilizzatori di warfarin, rivaroxaban e apixaban di almeno 50 anni di età con fibrillazione atriale non valvolare e HIV. L’età media dei partecipanti era di circa 66 anni e circa il 21% erano donne. I punteggi medi di fibrillazione atriale CHA2DS2-VASc erano di poco superiori a 3, mentre i punteggi medi per il rischio di sanguinamento HAS-BLED erano di circa 2.
L’endpoint primario era l’ospedalizzazione per emorragia maggiore, mentre i secondari includevano l’ospedalizzazione per emorragia gastrointestinale, ictus ischemico e mortalità per tutte le cause.
Con apixaban minor rischio di sanguinamenti rispetto ad altri anticoagulanti orali
I risultati hanno mostrato delle differenze significative nel rischio dei pazienti di necessitare di ricovero ospedaliero per emorragia maggiore in una mediana di 365 giorni, a seconda dell’anticoagulante orale che stavano utilizzando:
- warfarin è stato associato a un rischio maggiore rispetto ad apixaban (55,38 contro 21,42 per 1.000 anni-persona, HR 2,60), in particolare nel 71% dei pazienti sottoposti a terapia antiretrovirale concomitante (ART; HR 6,68)
- Anche rivaroxaban è stato associato a un rischio maggiore rispetto ad apixaban (42,94 contro 20,05 per 1.000 anni-persona, HR 2,15), anche in questo caso con un’associazione più forte in quanti utilizzavano ART (HR 4,83)
- Il rischio era comparabile tra rivaroxaban e warfarin (35,79 contro 49,55 per 1.000 anni-persona, HR 0,72)
Non sono state rilevate differenze nell’incidenza di ictus ischemico o mortalità tra i tre farmaci.
«Per quanto ne sappiamo questo è il primo studio che ha comparato la sicurezza degli anticoagulanti orali nella popolazione anziana in rapida crescita con HIV, e suggerisce un profilo di sicurezza superiore per apixaban in questa popolazione ad alto rischio» hanno scritto l’autore senior Kueiyu Joshua Lin del Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, e colleghi.
Le ricerche precedenti sugli effetti di questi farmaci nei pazienti anziani con HIV erano limitate a studi di interazione farmacocinetica di ART con anticoagulanti in vitro, nonché a limitate revisioni di casi e relazioni sulla sicurezza di singoli anticoagulanti, hanno sottolineato i ricercatori. Questo studio rappresenta un passo avanti verso lo sviluppo di una guida clinica basata sulle evidenze per suggerire apixaban come una scelta più sicura rispetto a warfarin o a rivaroxaban nella popolazione anziana con fibrillazione atriale e HIV.
Gli autori hanno tuttavia riconosciuto di non essere stati in grado di concludere in modo definitivo se ci siano interazioni farmacologiche tra ART e anticoagulanti orali, dato che vi sono preoccupazioni in merito al fatto che il metabolismo di apixaban e rivaroxaban sia influenzato dalla concomitanza di ART che inibiscono il CYP3A4 e la glicoproteina P.
«Le linee guida cliniche raccomandano spesso il warfarin per qualsiasi paziente che riceva regimi basati su inibitori della proteasi, ritonavir o cobicistat, nonostante le scarse evidenze sulla sicurezza del warfarin in questa popolazione» hanno osservato. «Tuttavia gli studi hanno anche dimostrato che la ART può indurre o inibire il metabolismo del warfarin, aumentando il rischio di interazioni farmacologiche e causando reazioni avverse».
Nello studio è stato segnalato che circa il 70% della coorte aveva una prescrizione per ART concomitante nel giorno di inizio della terapia anticoagulante orale, una percentuale che gli autori hanno definito bassa. «Comprendere meglio i motivi per cui questi pazienti anziani non hanno ricevuto la ART (come non aderenza, mancanza di accesso medico) potrebbe aiutare a spiegare ulteriormente le associazioni osservate tra l’uso di anticoagulanti orali e sanguinamento. Sono pertanto giustificati studi più ampi e sufficientemente potenti per confermare le possibili interazioni farmacologiche tra ART e anticoagulanti orali».
Molti nuovi anticoagulanti in sperimentazione
Allo scopo di ridurre gli effetti collaterali emorragici (anche se non specificamente nell’HIV), vi sono numerosi anticoagulanti in fase di sviluppo, tra cui inibitori del fattore XI, del fattore XIa o di entrambi, sotto forma di terapie orali, anticorpi monoclonali, oligonucleotidi antisenso e piccoli RNA interferenti.
Un promettente anticoagulante iniettabile è abelacimab, un doppio inibitore del fattore XI/XIa. In qualità di anticorpo monoclonale, che non viene metabolizzato dal sistema del citocromo P-450 e non è un substrato per la glicoproteina P, presenta un rischio minore di interazioni farmacologiche. Le sue ottime prestazioni di sicurezza nello studio AZALEA-TIMI 71 hanno portato all’interruzione anticipata della sperimentazione.
Referenze
Quinlan CM et al. Comparative Bleeding Risk in Older Patients With HIV and Atrial Fibrillation Receiving Oral Anticoagulants. JAMA Intern Med. 2025 Feb 24:e248335.